Диагностика и лечение бронхиальной астмы.

Согласно глобальной стратегии GINA, рекомендаций которой придерживаются пульмонологи нашей клиники, бронхиальная астма - это «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».

Что собой представляет бронхиальная астма?

В первую очередь, для того чтобы больше узнать об астме и возможностях новейших фармакологических препаратов, необходимо представлять, как устроены наши бронхи и легкие и что происходит в них при бронхиальной астме.

Итак, вдыхаемый воздух проходит в легкие сначала через трахею, а затем через бронхи. От трахеи отходят два главных бронха в левое и правое легкое, а затем они делятся, как ветки, и их просвет становится, чем дальше, тем уже. Самые тоненькие бронхи заканчиваются гроздьями мешочков - альвеол. Войдя в альвеолы, воздух отдает через их стенки в кровь кислород, принимает углекислый газ и выходит из легких и бронхов при выдохе. Для того чтобы кислород попал в кровь, мешочки - альвеолы - окружены сосудами.

Астма недаром называется бронхиальной. Следовательно, надо знать, как устроены наши бронхи:

Как устроены наши бронхи?

Слой, который соприкасается с воздухом, называется слизистой оболочкой. Он состоит из ряда клеток, называемого реснитчатым эпителием. Реснитчатым - потому что на поверхности этих клеток есть тоненькие отростки - реснички, которые, колеблясь, продвигают к выходу из бронхов все, что нужно удалить - аллергены, микробы, пыль и т.д. Среди этих клеток есть другие - бокаловидные, которые вырабатывают слизь. Когда говорят, что человек откашливает мокроту - это значит, что он откашливает именно ту слизь, которая образовалась в бронхах.

Следующий слой лежит глубже и состоит из мышц. При определенных условиях его мышцы могут сокращаться, и тогда просвет бронхов сужается. Если человек чувствует затрудненное дыхание или приступ удушья, то это значит, что воздух плохо проходит через бронхи. При этом происходит:

  • спазм мышц
  • возникновение отёка слизистого слоя бронха
  • выработка в повышенном количестве густой, вязкой слизи

Как устроены наши бронхи?

Почему у человека происходят такие изменения?

Все описанное выше - реакция защитная, то есть бронхи защищают организм от проникновения в него каких-то инородных веществ. Густая слизь должна защитить поверхностные эпителиальные клетки, отек бронха должен защитить его глубокие слои, спазм - затруднить проникновение неблагоприятных агентов в альвеолы. Другое дело, что у здоровых людей такие реакции возникают очень редко и в ответ на какие-то очень сильные раздражители (например, ядовитые газы). У больного астмой они появляются при попадании тех частиц, которыми мы дышим в обычных условиях, каждый день.

Из вышесказанного следует вроде бы простой вывод - применяй препараты, которые расширяют бронхи, и все будет хорошо. Однако каждый больной астмой со стажем знает, что если начинается обострение бронхиальной астмы, бронхорасширяющие препараты помогают плохо, причем с течением обострения их эффект становится все ниже и ниже. Это происходит потому, что и к отеку, и к выработке густой слизи, и к бронхоспазму приводит то, что является основой астмы - воспаление в стенке бронха. Многие люди, болеющие астмой, знают название одной из основных клеток, которые появляются при этой болезни в большом количестве - эозинофил. Но кроме них, в бронхи приходит и много других клеток. Все они начинают выделять вещества, которые и приводят к тем изменениям, о которых мы говорили выше.

Следовательно - основным методом лечения астмы будет воздействие именно на воспаление, борьба с ним, а не просто расширение бронхов. «Могу ли я вылечиться от астмы?» - этот вопрос задает врачу, окружающим и себе каждый больной астмой. Наш ответ на этот вопрос следующий. Астма - заболевание хроническое. Неправильный ответ бронхов на раздражители - явление генетически обусловленное. Поэтому полностью освободиться от болезни невозможно. Однако контролировать свое состояние, не допускать обострения, бороться с воспалением, причем успешно, можно и нужно – это и называется «взять астму под контроль».

Если бронхиальную астму лечить грамотно, правильно проводить профилактические мероприятия с использованием современных фармакотерапевтических средств, то можно на длительные периоды времени вообще забывать об астме, она совершенно не повлияет на качество жизни человека, и он сможет вести полноценный образ жизни. В ряде случаев больному приходится систематически принимать лекарства. Когда кое-кто из больных слышит об этом, он сильно расстраивается, говоря, что он теперь привязан к лекарствам на всю жизнь. Однако почему-то никто не жалуется, что каждый день 3 или 4 раза ему приходится питаться. Поэтому ничего особенного не произойдет, если человек два-четыре раза в день примет профилактические лекарства, тем более что чем раньше начато лечение, тем безвреднее оно будет. И нашей задачей является подбор наиболее современной терапии для поддержания контроля над астмой. Вот что кроется за словами «бронхиальная астма».

Степени бронхиальной астмы:

Интермиттирующая бронхиальная астма, характеризующаяся периодичностью течения. Приступы происходят реже раза в неделю, при этом они легкие, кратковременные, редко происходят ночью или возникают не чаще двух раз в месяц. При данной степени бронхиальной астмы физические нагрузки переносятся легко, без последствий, сон и активность остаются в неизменном состоянии; показатели функций внешнего дыхания между приступами в норме.

Легкая персистирующая бронхиальная астма, характеризующаяся постоянным течением болезни. Приступы случаются чаще раза в неделю, однако, не более одного раза в день. Приступы возникают по ночам, но не чаще двух раз в месяц. При обострениях снижается физическая активность и нарушается нормальный сон. Тем не менее, показатели ФВД между приступами в норме.

Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, характеризующаяся ежедневными приступами. Ночные обострения бывают регулярно, не чаще раза в неделю. Происходит ограничение физической активности, нормальный сон невозможен. Показатели ФВД составляют только 60-80% от нормы.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма, характеризующаяся ежедневными приступами, причем ночные приступы происходят практически каждую ночь. Физическая активность больного максимально ограничена. Показатели ФВД составляют менее 60% от нормы.

Что провоцирует приступ бронхиальной астмы?

Итак, бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Провоцирующими факторами (иначе их называют триггерами) такого сужения, или, по сути, приступа астмы являются аллергические и неаллергические причины.

К аллергическим относятся домашняя пыль, продукты жизнедеятельности (слюна, эпидермис) домашних животных, пыльца деревьев и др. Неаллергическими пусковыми механизмами приступа могут являться, например, холодный воздух, физическая нагрузка, нервный стресс и т.д. Аллергия - это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов (домашней пыли, пыльцы растений, шерсти домашних животных и т.д.) вырабатывается избыточное количество специфических веществ, в том числе иммуноглобулин Е. Примерами аллергических реакций являются сенная лихорадка, крапивница, приступ удушья при вдыхании пыльцы растений, пыли. При попадании аллергена в бронхи он реагирует с иммуноглобулином Е, в результате чего происходит цепь последующих реакций и возникает приступ удушья.

Аллергены разделяют на четыре основные группы - пыльцевые, бытовые, эпидермальные и пищевые. К пыльцевым аллергенам относят пыльцу растений (трав, кустарников, деревьев). К бытовым аллергенам в первую очередь относится домашняя и библиотечная пыль. Главный аллергический компонент домашней пыли - домашний клещ. Он невидим глазу, но его содержание в домашней пыли огромно. Домашний клещ живет в пере подушки, в шерстяных одеялах, коврах, мягкой мебели - в общем, во всем, что накапливает пыль. Эпидермальные аллергены - это микроскопические кусочки эпидермиса (перхоть), а также шерсть и слюна животных (собаки, кошки, лошади и т.д.). Пищевая аллергия часто является причиной приступов удушья.

Холод, инфекция, резкие запахи, нервный стресс, физическая нагрузка не являются аллергенами. Однако эти факторы тоже вызывают приступ удушья. Дело в том, что у бронхиальной астмы есть постоянная спутница - гиперреактивность дыхательных путей, а именно способность бронхиального дерева отвечать сужением на воздействие многих раздражителей, даже если эти раздражители не велики по своей интенсивности. Достаточно человеку, болеющему астмой, постирать едким порошком, как у него может развиться приступ удушья.

Приступ бронхиальной астмы:

Клиническая картина типичного приступа бронхиальной астмы достаточно характерна. При аллергической этиологии заболевания развитию удушья может предшествовать появление зуда (в носоглотке, ушных раковинах, в участке подбородка), заложенность в носу или ринорея, ощущения отсутствия «свободного дыхания», сухой кашель. Приступ удушья проявляется возникновением экспираторной одышки: вдох укорочен, выдох удлинен, продолжительность дыхательного цикла увеличивается, а частота дыхания уменьшается до 12-14 в мин. Во время прослушивания легких в большинстве случаев врач определяет большое количество рассеянных сухих хрипов, преимущественно свистящих.

По мере развития приступа удушья свистящие хрипы на выдохе выслушиваются на определенном расстоянии от больного, даже дистанционно в виде «свистящего дыхания» или «музыки бронхов». В тех случаях, когда приступ удушья затянулся и продолжается более 12-24 ч, происходит закупорка мелких бронхов и бронхиол воспалительным секретом. Это обусловливает изменение аускультативной картины и общего состояния больного, которое значительно утяжеляется.

Мучительная одышка, усиливающая при малейших движениях, вызывает тревогу и возбуждение больного. Больной принимает вынужденное положение - сидя или полусидя с фиксацией плечевого пояса. В акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, грудная клетка расширяется, а межреберные промежутки втягиваются при вдохе, появляется и усиливается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Больному тяжело говорить, он малословен, предложения короткие, отрывистые. При аускультации обращает на себя внимание уменьшение количества сухих хрипов, местами они не выслушиваются вовсе, как и везикулярное дыхание - появляются так называемые зоны немого легкого. Над поверхностью легких перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком - коробочный звук. Нижние края легких опущены, их подвижность ограничена.

Приступ удушья завершается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, облегчением дыхания, уменьшением одышки и количества выслушиваемых хрипов. Однако еще долго могут прослушиваться немногочисленные сухие хрипы при сохранении удлиненного выдоха. После прекращения приступа больной часто засыпает. На протяжении суток и более сохраняются признаки астенизации.

Методы, применяемые для диагностики бронхиальной астмы:

При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты и выполняются необходимые из исследований:

  • Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ). Часто опытный пульмонолог может поставить диагноз бронхиальной астмы на основе клинической картины.
  • Результаты физикального обследования (ускорение или замедление частоты сердечных сокращений, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
  • Спирография - исследование функции внешнего дыхания, проба с бронхолитиком
  • Клинический анализ крови для оценки содержания эозинофилов
  • Анализ мокроты на наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете.
  • Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Бронхоскопия или компьютерная томография могут понадобиться для исключения других заболеваний лёгких.
  • У некоторых больных с бронхиальной астмой выявляется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), требующая наблюдения и лечения у врача-гастроэнтеролога.

Постановка диагноза бронхиальная астма, особенно на ранних этапах, при слабо выраженных клинических проявлениях требует проведения функциональных проб с бронходилятаторами, которые позволяют выявить наличие клинически не выраженного бронхоспазма и определить степень обратимой бронхиальной обструкции.

У пациентов с характерными жалобами, но нормальными показателями функции лёгких, для постановки точного диагноза может потребоваться исследование бронхиальной реактивности. Оно включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб с гистамином, метахолином или бронходилататорами, что также можно выполнить в нашей многопрофильной клинике.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы:

Контроль над бронхиальной астмой – это отсутствие любых ее клинических проявлений и поддержание максимально возможной дыхательной функции. Это также означает сохранение физической активности пациента и предотвращение приступов заболевания. Современный подход к лечению бронхиальной астмы подразумевает новые принципы комбинирования базисной терапии.

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии:

  • препараты, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму (кромоны, ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, моноклональные антитела)
  • симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ бронхиальной астмы (β2-адреномиметики, ксантины)

Если не принимать базисную терапию, то со временем будет расти потребность в ингаляции симптоматических средств (бронходилататоров). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания и требует срочного обращения к пульмонологу для подбора более эффективной схемы лечения.

Специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы:

В ряде случаев достаточно эффективным оказывается метод специфической иммунотерапии бронхиальной астмы. Его суть заключается в том, что больному с аллергией вводят аллергены (например, пыльцу растений) начиная с очень малых доз, и в постепенно возрастающих концентрациях. При этом в некоторых случаях удается избежать аллергической реакции (в данном примере - обострения астмы в период цветения). Этот метод применяют не только при астме, но и в случае сенной лихорадки (поллинозе), где он является высокоэффективным. К сожалению, при бронхиальной астме специфическая иммунотерапия не всегда бывает успешной. Есть строгие показания и противопоказания к этому методу - вид аллергии, содержание иммуноглобулина Е в крови, стадия заболевания, возраст больного и т.д. – их выявляет врач-пульмонолог на очном приеме.

Использование небулайзеров:

При бронхиальной астме важным моментом в осуществлении успешной терапии является доставка лекарственного препарата к очагу воспаления в бронхах, чтобы добиться этого нужно получить аэрозоль заданной дисперсности. Для этого применяются специальные аппараты, называемые небулайзерами, по сути представляющие собой ингалятор, производящий аэрозоль с частицами заданного размера. Общий принцип работы аппарата состоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введённого в него вещества, который за счёт малых размеров частиц проникнет глубоко в мелкие бронхи, которые преимущественно и страдают от обструкции.

Наиболее распространены 2 типа небулайзеров — ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки. Ультразвуковые, более компактные и малошумные, пригодны для ношения с собой, с их помощью можно вводить масляные растворы. Компрессорные за счёт воздушного насоса относительно велики, они требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счёт работы того же компрессора довольно шумные, но они обладают немаловажным достоинством, с их помощью можно вводить суспензии, и они примерно на 40-50 % дешевле аналогичных ультразвуковых моделей. В случае необходимости назначения небулайзерной терапии, пульмонолог сможет дать Вам все необходимые рекомендации по выбору аппарата.

Немедикаментозное лечение:

Высокой эффективностью обладают немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, которые при необходимости Вам будут рекомендованы и выполнены в нашей клинике.

  • Массаж и лечебная физкультура
  • Физиотерапия: электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, низкочастотный ультразвук
  • Рефлексотерапия (иглоукалывание)
  • Плазмаферез. Принцип лечебного метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: бактерии и их токсины, медиаторы воспаления, продукты распада тканей и клеток, антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, избыток фибриногена, криоглобулины. Применение плазмафереза при бронхиальной астме позволяет достичь снижение частоты и тяжести приступов, повышает чувствительность к лекарственной терапии, в том числе к гормональной, а значит, снижаются дозы принимаемых гормонов. Плазмаферез позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания. Выполнить курсы плазмафереза можно в нашей клинике по назначению врача-пульмонолога.
  • Разгрузочно-диетическая терапия, рекомендуемая при пищевой аллергии и «аспириновой» астме
  • Спелеотерапия (греч. speleon - пещера) - метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.
  • Галотерапия (греч. hals - соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).
  • Оксигенобаротерапия.

Рекомендации пульмонолога по профилактике приступа:

Как же бороться с аллергией и гиперреактивностью?

В первую очередь нужно постараться уменьшить концентрацию аллергена или вообще не встречаться с ним. Профилактика бытовой аллергии: ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль - мягкой мебели, ковров, тяжелых штор; застекление книжных полок и т.д. Желательно, чтобы уборкой занимался не сам больной астмой, а члены его семьи или чтобы он это делал во влажной маске. Рекомендуется использовать современные мощные пылесосы. При аллергии к эпидермису животных запрещается заводить домашних животных. На вопрос: «Можно ли больному астмой заводить дома кошку, если есть аллергия на собаку?» больные астмой часто отвечают «Да». Как же ответить на этот вопрос? Важно знать, что при бронхиальной астме расширяется спектр аллергенов. Например, к аллергии на эпидермис животных со временем может присоединиться аллергия на домашнюю пыль и наоборот. Поэтому мы категорически против домашних животных при уже имеющейся аллергии к любому животному и домашней пыли. Вы должны знать, что «гипоаллергенных животных» нет.

При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений и принимать возможные меры по избежанию контакта с аллергенами: например, не ходить в лес, в определенные месяцы придерживаться городского образа жизни, в месяц цветения растения-аллергена уезжать в отпуск и т.д. При аллергии к пищевым продуктам - разрабатываются индивидуальные диеты, проводится исследование желудочно-кишечного тракта, лечение дисбактериоза, голодание в условиях стационара с целью обнаружения аллергенного продукта.

РАЗВЕРНУТЬ

СПЕЦИАЛИСТЫ

СТОИМОСТЬ УСЛУГ

Прием (осмотр, пикфлоуметрия, консультация) врача - пульмонолога первичный1950 руб.
Прием (осмотр, пикфлоуметрия, консультация) врача - пульмонолога повторный1750 руб.
Спирография - исследование функции внешнего дыхания1000 руб.
Спирография - исследование функции внешнего дыхания с пробой одним бронхолитиком1400 руб.
Прейскурант ПульмонологияПрейскурант Функциональная диагностика взрослым

АКЦИИ

ВСЕ АКЦИИ

ФОТО И ВИДЕО ГАЛЕРЕЯ

ПОЛЕЗНЫЕ СТАТЬИ